各县(市、区)医保中心，市级协议医疗机构：
根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(云人社发〔2016〕310号)和《曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(曲人社〔2016〕230号)文件精神，结合我市城乡居民整合过程中的实际情况，为明确曲靖市城乡居民基本医疗保险有关事项，现通知如下:
一、住院分娩
城乡居民基本医疗保险参保人员，在统筹区域内的一、二级协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行“包干支付”，三级协议医疗机构住院分娩实行“定额支付”，支付标准详见下表。
(一)支付标准
(二)在一、二级医疗机构住院分娩：医保中心与协议医疗机构按照“包干支付”的方式进行结算，支付标准即医疗机构住院分娩包干价，协议医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。
(三)在三级医疗机构住院分娩：医保中心与协议医疗机构按照“定额支付”的方式进行结算，顺产、难产定额支付2000元/例，剖宫产定额支付3000元/例。
(四)异地住院分娩。不能在医疗机构即时结算的患者，全额自费后回参保地医保经办机构报销，经办机构要核实患者住院分娩方式及所在医疗机构级别，按上述(二)、(三)条办理。
二、白内障复明工程
根据省卫生厅、财政厅、民政厅、人力资源和社会保障厅、云南省残疾人联合会《关于印发2013年云南省“百万贫困白内障患者复明工程”暨“光明工程”实施方案的通知》(云卫发〔2013〕9号)和《曲靖市卫生局 曲靖市财政局 曲靖市民政局 曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市残疾人联合会关于印发曲靖市2013年“百万贫困白内障患者复明工程”暨“光明工程”实施方案的通知》(曲卫字〔2013〕180号)文件精神，“百万贫困白内障患者复明工程”暨“光明工程”免费手术费用实行1900元/例(单侧)的成本限价和不设个人支付比例的政策，由新农合和医保基金支付”。2017年城乡居民整合后此政策继续执行，城乡居民医保基金对属于“白内障复明工程”项目管理的患者按照包干结算的方式，定额支付1900元/例(单侧)，定点救治协议医院不得再向患者收取费用。
定点救治医院：根据实施方案要求，“光明工程”定点救治医院由具有救治能力的二级及以上公立医疗机构承担，其他具有救治能力的医疗机构，按照自愿原则，由医疗机构提出书面申请，并提供与属地卫生计生部门签订的白内障复明工程定点救治协议书、开展眼科诊疗项目的技术准入证书、专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证或合格证等相关证明材料报医保中心审批同意后，方可开通包干结算通道。
三、加强即时结算。城乡居民在协议医疗机构住院，必须实行即时结算，若因系统故障、患者医保卡挂失(遗失)、患者参保信息错误不能修改或者修改后仍不能结算的，须由协议医疗机构提供不能实行即时结算原因的情况说明并加盖医院住院部收费专用章，由患者拿回参保地医保经办机构审核结算。协议医疗机构未提供情况说明擅自让患者拿回参保地医保经办机构审核结算的，由参保地医保经办机构统计汇总，将统计结果纳入该医院年度考核内容，并按相应患者5倍垫付资金扣减该医院当年总额控制指标。
四、2016年度曲靖市各县(市、区)新农合患者异地住院结算时间截止2017年5月31日，逾期不予办理，届时，云南省新农合信息管理系统关闭费用结算功能。
五、经上级有关部门同意，2017年度城乡居民的参保任务完成数及申请各级财政补助人数以2017年5月31日信息系统中核定的参保人数为依据。
六、重复参保及信息不全的处理
(一)原新农合与城镇居民重复参保的。根据工作实际，系统中保留一条参保信息，并根据《云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于印发云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法的通知》(云财办〔2016〕117号)规定，原新农合与原城镇居民因重复参保涉及退费的，经级财政部门和医保经办机构确认后，可办理退费手续：
1、若重复参保的缴费尚未缴入财政专户，由收取保费的乡镇(街道)向县(市、区)医保中心提交退费申请，经医保中心确认后，从原征收保费的账户直接退还重复参保人。
2、若重复参保的缴费已缴入财政专户，由收取保费的乡镇(街道)向县(市、区)医保中心提交退费申请，经医保中心核实确认，汇总后请示同级财政部门，同级财政部门同意并把退费金额拨付到医保中心支出户后，医保中心把退费款项拨付给乡镇(街道)由其退还重复参保人，或由县(市、区)医保中心直接退还重复参保人。
(二)原新农合与城镇职工重复参保的。城镇职工医保正常参保缴费的，优先保留职工医保待遇，停止原新农合医保待遇;城镇职工医保欠费但新农合医保足额缴费到账的，保障参保人在2017年度内享受城乡居民医保待遇但不得重复享受城镇职工医保相关待遇。
(三)参保人员信息空缺或不全的处理。一是参保人信息空缺或不全的要于2017年5月31日前筛查修改完善;二是尚未落户的人员要通过各种途径尽快通知到参保人(或监护人)，要求其尽快落户取得合法身份，以确保其正常参保并享受医保待遇。
曲靖市医疗保险管理服务中心
2017年4月24日
